El martillo y el
baile
La estrategia del gobierno contra el COVID-19, detallada por Víctor Zamora, ministro de Salud
Por Gustavo Gorriti y Rosa Laura.-
El despacho del ministro de Salud está en el cuarto piso de un edificio en la avenida Salaverry que se construyó en tiempos en los que la arquitectura buscaba asociar el poder con la calma. A mayor autoridad, menor adrenalina.
El ministro Víctor Zamora lleva pocos días en el puesto y, aunque parece cómodo en él, sugiere cualquier cosa menos sosiego. Despierto, con un sentido irónico del humor, Zamora transmite una percepción de ágil versatilidad en el manejo de su circunstancia.
La versatilidad es fácil de comprobar. Especialista en salud pública y dirigente de barra de Universitario de Deportes (la camisa del ministro –ver fotos– parecía combinar el blanco médico con un sospechoso matiz crema), simpatizante de la izquierda y mechador en los debates troleros de las redes sociales: uno puede estar seguro que si Zamora fuera músico, le iría igualmente bien en el área de cuerdas como en la de percusión. Al final, como es evidente, lo que impera en Zamora, especialmente hoy, es la competente preparación del médico que orientó su carrera hacia las políticas y prácticas de salud pública.
Toda crisis grave exige líderes resueltos, capaces de tomar una decisión difícil tras otra en corto tiempo. Cuando el peligro es grande, la gente los sigue y acepta sacrificios como el precio inevitable para conjurar una catástrofe.
Los líderes resueltos pueden tomar, en un extremo, decisiones de eficiencia genial o, en el otro, de cretinismo superlativo. Los ejemplos históricos abundan para ilustrar ambos extremos y, por supuesto, otros muchos en el medio. Ser resuelto y proactivo en una crisis es, entonces, una condición necesaria pero no suficiente.
Las primeras decisiones de Zamora han sido por lo menos interesantes. En un gremio como el médico, dividido por egos, estilos, antipatías, intereses, negocios, influencias y hasta cuestiones ideológicas y doctrinarias (piensen, para darse una idea, en las guerras médicas en el ámbito de lo reproductivo), Zamora tiene su propia historia de enfrentamientos con fundamentalistas de la pelvis.
Sin embargo, una de las primeras acciones de Zamora fue convocar a virtualmente todos los ex ministros y muchos viceministros del área, a hacerse cargo de áreas importantes de la gestión. Quizá el caso más saltante sea el de Pilar Mazzetti, que dirige el nuevo hospital de emergencias para el COVID-19 en Ate.
Otros ex-ministros, como Fernando Carbone, Silvia Pessah, Aníbal Velásquez, Patricia García, Zulema Tomás, colaboran hoy en posiciones de responsabilidad. Con alguno, particularmente pío, tuvo problemas en el pasado, relacionados con la anti-concepción. Hoy son amigos. Casi como ver a Zamora en Matute.
Es que nada une tanto como un enemigo común temible. En la gestión de Zamora, el COVID-19 desarma egos, rompe barreras, asocia inteligencias y, por supuesto, también prejuicios.
Lo que sigue es la versión resumida de la entrevista que tuvo IDL-R con el ministro en su despacho, el sábado 28 por la tarde. El tema no fue solo la descripción del escenario de la lucha contra el COVID-19 y las acciones que se toman sino también otro quizá más importante. ¿Se ha adoptado la estrategia adecuada? ¿No hay otras acciones que pueden mejorar la eficacia de la lucha contra la plaga y bajar los inmensos costos que enfrenta el Perú?
Quisimos empezar por ahí…
¿Estás considerando […] un reenfoque estratégico, relacionado a lo que está haciendo, por ejemplo, Corea del Sur?
“Lo primero” contesta Zamora “es que esta enfermedad tiene 90 días en el mundo. Lo que sabemos de esta enfermedad es el conocimiento que se ha generado en esos 90 días. Todas las decisiones se basan en un muy poca información sólida. Los grados de incertidumbre son altísimos. Aquí no se puede aplicar la medicina o política pública basada en evidencias. Porque las evidencias son pocas y débiles”.
¿Y las estrategias?
Lo segundo –sigue Zamora– ¿cuáles son las dos estrategias que tenemos y por qué? Por las características del virus, porque estamos combatiendo el virus. El virus se comporta distinto en sociedades distintas. La primera característica del virus es que es altamente contagioso. Esa es la razón por la cual hay distanciamiento social. Salta rápidamente de humano en humano.
La medida para [enfrentar] eso es la cuarentena.
Cerrar colegios, porque los niños son vectores, cerrar aeropuertos o fronteras, porque los humanos son vectores; encerrar a la gente en sus domicilios, porque los humanos son vectores y evitar que salgan a la calle, en general, porque los humanos somos vectores. La única forma [de contener el contagio] que tenemos hoy es la medida física, la distancia [entre la gente].
No hay medida química.
La primera medida es la cuarentena total.
La segunda forma de bloquear físicamente a la gente, es identificarla temprano. Para eso necesito el diagnóstico, los tests”.
Zamora pasa a describir “el caso índice, el primer caso del piloto que llegó a Lima. Este contagia a un determinado número de contactos, primera generación, luego llega a una segunda, tercera y cuarta generación”.
El ministro muestra la siguiente ilustración que describe el avance inicial de los contagios:
“[…] Todas estas bolitas tienen nombres y apellidos, todos han sido testeados. El piloto contagia a uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis, siete. Cada uno produce un cluster [racimo] de contactos. Estos siete casos los diagnosticamos tarde. Si nosotros hubiésemos tenido la tecnología que tiene Corea [del Sur] hubieran sido identificados rápidamente. Este va y visita a su abuelita. Se va diseminando. Si hubiéramos identificado a tiempo, hubiéramos podido bloquear a los contactos de primera y segunda generación y ahí quedaba. Se queda en Surco, en el barrio, entre las calles tal y tal. Y lo bloqueo. No tendría que parar el país, si tuviera la capacidad de diagnosticar rápidamente”.
“[Pero] … eso [la detección rápida y temprana] solamente se produce en un lugar donde hay dos condiciones: Una red de atención primaria bastante extendida, con laboratorios que son capaces de procesar rápidamente muestras; y los investigadores, que son los epidemiólogos. En Perú no se pudo hacer eso”.
Zamora muestra otro documento, que parece demostrar la eficacia de la mega-cuarentena: “¿Qué pasa en nuestro caso? Nosotros vamos viendo que la pendiente de la curva es más plana que las otras pendientes. La de Chile tiene un ángulo mucho más pronunciado que el peruano. El peruano va volando bajo”.
(…)
Este gráfico de acá es del piloto, del caso 1. Pasan 10 días y se empiezan a tomar las medidas. Todas estas medidas… ¿por qué son drásticas? Por lo que te acabo de decir. [Evitarlas] supone una red primaria, con un laboratorio rápido. Perú no tiene una red primaria potente, ni investigadores rápidos. […] Nuestra red primaria no es como la coreana”.
“En Corea no se necesitan tomar estas medidas [de extrema cuarentena] porque culturalmente los coreanos son distintos. Normalmente viven a un metro de distancia. Ellos no se dan la mano. A nosotros nos tienen que encerrar. Estas medidas no las toman en España, en Italia. Culturalmente son como nosotros, tienen una [red] primaria potente, porque el sistema sanitario español es mucho mejor que el nuestro. Pero se abrazan, se besan, salen todo el tiempo”.
¿Es realmente un problema de abrazos, besos y felices tocamientos? Los japoneses, por ejemplo, estuvieron harto cercanos al celebrar la reciente floración de los cerezos. Y su transporte público difícilmente puede ser más apretujado. Además de que, dada su proficua demografía, uno supone que alguna vez se acercan a menos de un metro. ¿No es un asunto más bien, de higiene, organización, investigación y reacción rápida?
“La historia del virus acá en el hemisferio sur se está escribiendo recién. Tenemos poco tiempo con esta enfermedad”, comenta Zamora.
Es verdad, pero eso aplica, semanas más o menos, a todo el mundo.
El baile y el martillo
¿Cómo describe la estrategia aplicada hasta ahora?
“Nosotros tenemos una primera fase, que va de 3 a 7 semanas. Estamos en la tercera. Se llama ‘el martillo’. Si usas algunas estrategias de mitigación, la bajas un poco [ver el gráfico]. Nosotros hemos usado todas las medidas, de arranque, todas. Y por eso se llama el martillo. Le hemos entrado con todo para [luego de bajar los picos] entrar en un periodo que se llama ‘el baile’; que no desaparece [los picos] pero tiene unos pocos”.
Ahora estamos, ¿lo adivinan? en pleno martillo. El baile aguarda en el futuro. En la ilustración abajo podrán ver cómo se lo danza.
¿Quién es el autor de esa terminología?
(Risas) “La teoría es así. En el baile vas a poder tener rebrotes de distinta magnitud. Por ejemplo, China. Dejaron de notificar casos, abrieron las fronteras, y los chinos regresaron [del extranjero] infectados y volvió a brotar. Nuevamente cerraron. Ahora, si tus fronteras se cierran, es porque vas a esperar que todo el mundo se apague (…)
¿Cuánto va a durar en el caso del Perú? Podría durar de 3 a 4 semanas. Luego vivir con bailes arequipeños, bailes loretanos; pero tienes incendios en Ecuador, Chile y Brasil. Estados Unidos, incendio… ¿cuándo vas a abrir tus fronteras?
[…]
¿Cómo va a ser el mundo después de esto? ¿Vas a ser antisocial, físicamente hablando? ¿Vas a tener un mundo más rural? ¿vas a tener el aire más limpio? En general, la norma social va a cambiar”.
Medicamentos “fuera de etiqueta”
para combatir el COVID-19
para combatir el COVID-19
No existe un medicamento específico contra el COVID-19. Pero hay algunos ya existentes, para otros tratamientos, que han mostrado eficacia en tratar casos de COVID-19. Su uso es, en términos médicos, off-label o ‘fuera de etiqueta’; algo que no es nada infrecuente en medicina.
Ahora, en todos los frentes de batalla contra el COVID-19 hay una pugna entre los médicos tratantes y los, digamos, ortodoxos respecto, sobre todo, al uso de la cloroquina y, especialmente, la hidroxicloroquina combinada con azitromicina, para tratar casos tempranos y relativamente moderados de COVID-19.
[En cuanto a medicamentos] Hemos visto, de un lado la hidroxicloroquina, azitromicina…
“Hay poca evidencia” corta Zamora, “y no es sólida. Nosotros como ministerio de Salud lo acabamos de aprobar solo para hospitalizados, y bajo estricta vigilancia. (…) Nosotros tenemos un protocolo que dice que en determinadas condiciones se debe hacer el tratamiento, y en otras, no. Cuando el MINSA aprueba un protocolo, es para que se aplique en todos los casos, en todo el país. Se acaba de aprobar un protocolo. Debo firmarlo porque tengo que comprarla antes que no haya en los anaqueles. Igual va a haber un estudio global de la OMS. Hoy día le he mandado la carta a Tedros [Adhanom] diciéndole que el Perú entra. No solo queremos aprender del resto, sino que queremos contribuir con el aprendizaje. Queremos ser parte de los centros de innovación tecnológica [muestra la carta firmada].
Entre tanto, sin embargo, ante la presión de la emergencia, los datos empíricos de médicos tratantes que decidieron recetar, sobre todo, la combinación de hidroxicloroquina con azitromicina, y la fuerte presión de infectólogos eminentes como el francés, Didier Raoult, llevó a una serie de gobiernos a permitir el uso inmediato de esos medicamentos, bajo ciertos protocolos. El día de la entrevista, el 28 de marzo, la FDA, de Estados Unidos, lo hizo. Y en la entrevista, el ministro Zamora anunció que se alistaba para su firma un protocolo en ese sentido en el Minsa.
¿Cómo es el protocolo? ¿cuántos miligramos por día?
“El nivel de detalle no lo conozco. […] Yo tengo que aprobar el protocolo para poder salir a comprar [los medicamentos que escasean por la demanda global]. El primer paso es el protocolo, es su partida de nacimiento. Nosotros antes tableteábamos hidroxicloroquina, está en nuestro escudo”.
¿Qué posibilidad hay de que empiece a utilizarse más el ‘testing, testing, testing’, y hacer un seguimiento más puntual?
“Es la apuesta con la prueba rápida. Aquí lo que pasa es que los términos están siendo mal utilizados. Nuestro test rápido no es PCR rápido. Porque en Corea usan PCR como nosotros, pero el nuestro demora 4 horas en hacerse. En Corea tienen el PCR rápido [Ver: «País a prueba»]. De hecho, nosotros vamos a incluir un test PCR rápido, que es el GeneXpert. Tenemos más de 43 máquinas en 13 regiones del país, que te produce el diagnóstico en 45 minutos. Los test los estamos comprando, y ahí también tenemos que desarrollar un protocolo porque nunca hemos hecho ese test para coronavirus, y hay parte de la comunidad científica que tiene dudas de que esa sea la prueba que tengamos que usar. ¿Por qué? Porque el antígeno del GeneXpert está hecho de coronavirus de murciélagos. Algunos colegas quieren que el GeneXpert se use cuando el cartucho sea hecho con el coronavirus que está circulando”.
¿Cuál va a ser la estrategia para aplicar cada tipo de test?
“¿Para qué sirve el test? Para confirmar una sospecha y tomar una decisión. Para confirmar mi diagnóstico [a partir de los síntomas] y evitar que contagies a los demás. Otra razón es para tomar una decisión de tratamiento. En el caso del AH1N1 el test era absolutamente necesario porque si salía negativo no te daban el tratamiento. Acá si sale positivo o negativo, no. El test solo te da información si tú contaminas a otro. Pero en salud pública a mí me interesa. Tengo que testear a mucha gente para saber dónde está circulando el virus.
[…]
La prueba molecular es la mejor. 99% de certeza. Pero, ¿qué necesitas? Un equipo que vaya a tu casa. Esa gente que hace la prueba se muere de miedo. Entonces te la toma así nomás. Una babita… Si la toman así es una prueba mala. Y luego lo llevas a un maquinón. Tienes que esperar. Es intensivo en uso de mano de obra y tecnología. Y cuando la muestra está bien hecha, la prueba te da el resultado”.
¿Van a poner énfasis en tratar de detectar a los asintomáticos?
“Asintomáticos… ¿por qué?”
Porque tienen capacidad de esparcir el virus mucho más…
“Sí… digamos… A ver, ¿los 33 millones de peruanos?”
No, pero personas que podrían estar en riesgo, como el personal de salud.
“Claro, el personal de salud que puede estar en contacto, sí. Ya tienen un criterio. En contacto, es altamente probable”.
La detección de asintomáticos fue parte muy importante de la estrategia que usó Corea del Sur.
La tercera estrategia que usa Corea del Sur es el QR. Si eres positivo o contacto de positivo, el QR de tu teléfono sale rojo, tú no puedes [salir]. Y [si sales] te ponen una multa que te duele hasta la médula espinal. El QR rojo se queda en casa hasta que se ponga verde, y recién puedan salir.
En Singapur, se hicieron grupos de detectives para ayudar a los epidemiólogos… Acá tuvimos el GEIN, uno de cuyos integrantes…
“Putin, tiene cámaras en todas partes. Reconocimiento facial. Toses, lo contaminas a él. Ya, cárcel.
Hay un software que utiliza el ministerio del Interior: social crowding. Y ve el golpe que le da la medida a la cantidad de gente en las calles. Y aquí en Lima la cantidad de gente en las calles bajó significativamente. Pero en Piura no. Ni en Iquitos. Ahí vamos a tener que volver a sacar el martillo”.
Y quizá hacer algunas estrategias adaptativas. La epidemia tiene un costo. El hecho concreto es de que la economía…
“Antes que entremos al costo. Nuestra estrategia también depende del mercado. Yo puedo aprobarte todas las normas sobre termocicladores, pruebas rápidas, y cloroquina y todas las cosas. Pero hoy, el mercado global, al menos para ese producto, no existe.
[Es un] Sálvese quien pueda. Trump se ha comprado todos los PCR. Toda la producción de ROCHE se la ha comprado Trump. Dejando al mundo sin mercado. La cloroquina ya se la compraron todos. Dejando a los misios y a los chiquitos sin alternativa. Los productos de protección personal, en el mundo son escasísimos. Los equipos de soporte ventilatorio son difíciles de encontrar y muy caros. Nuestra estrategia corre el riesgo de [ininteligible] en algún momento si es que el mercado nos deja de abastecer. Entonces nos queda un brazo: el aislamiento”.
¿Y no se puede conseguir la cloroquina, que es sencilla de hacer y de bajo costo?
“No es el problema que esté barata. No hay en el mercado. La cloroquina [y la hidroxicloroquina] está desapareciendo del mercado a la velocidad de la luz”.
Genfar, [el laboratorio colombiano], la fabrica. Si les han comprado todo. ¿Pueden hacer una línea de producción? ¿En Colombia o Perú?
“No sé cómo está el mercado hoy pero todos los productos relacionados directa o indirectamente al tema de control de la epidemia, están escaseando en el mundo. Desde el equipo de protección personal, hasta los ventiladores. Sin hablar de los recursos humanos. ¿Nosotros tenemos intensivistas por montones? Es un bien escaso. Tardan 10 años en formarse. […] [Ahora] se necesita hacer compras muy grandes en poco tiempo. Se necesita montar un hospital en poco tiempo. Se necesita distribuir material médico en grandes cantidades. Aprobar normas como la de la cloroquina. En muy poco tiempo… Acá se duerme 4 horas. El día tiene 24 horas y después viene la noche.
¿Y por qué tan interesado en la cloroquina?”
Porque ahora es una de las pocas posibilidades de que la gente pueda salvarse, que no muera.
“Hay que tener cuidado con eso. Yo le bajaría la expectativa. Sí y no. Es una esperanza pero no es la maravilla”.
Hasta este momento es lo único que hay.
“Sí, todos están expectantes pero… hay que tener cuidado [los médicos están divididos] porque no hay suficiente evidencia. Ni para uno ni para otro lado.
[…] hay una hipótesis que esta enfermedad no generaría una inmunidad suficiente como para no volver a venir igual. Si generase inmunidad, a la vuelta, afectaría solo a los que no le dio. Pero si no, el mundo viviría parado. O aceptaríamos que cada cierto tiempo tendríamos que dar nuestra cuota demográfica”.
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